請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題。

沒有

(根本不/從來沒有)

很少

(有一點/偶爾)

有時

(有些/少數時間)

經常

(相當/多數時間)

總是

(非常/每天)

(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）

1

2

3

4

5

(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）

1

2

3

4

5

(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？

1

2

3

4

5

(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）

1

2

3

4

5

(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）

1

2

3

4

5

(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）

1

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3

4

5

(7)您因為生活狀態改變而感到孤獨、失落嗎？

1

2

3

4

5

(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?

1

2

3

4

5

(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數=體重（kg）/身高2（m）]

1

(BMI＜24)

2

(24≤BMI＜25)

3

(25≤BMI＜26)

4

（26≤BMI＜28）

5

(BMI≥28)

(10)您眼睛干澀嗎?

1

2

3

4

5

(11)您手腳發涼嗎?（不包含周圍溫度低或穿的少導致的手腳發冷）

1

2

3

4

5

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節等，有一處或多處怕冷）

1

2

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4

5

(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）

1

2

3

4

5

(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數）

1

一年＜2次

2

一年感冒2-4次

3

一年感冒5-6次

4

一年8次以上

5

幾乎每月都感冒

(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?

1

2

3

4

5

(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？

1

2

3

4

5

(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節交替、氣候變化時)嗎?

1

從來沒有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述原因都過敏

(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風團、風疹塊、風疙瘩)

1

2

3

4

5

(19)您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現青一塊紫一塊的情況）

1

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3

4

5

(20)您的皮膚一抓就紅，并出現抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）

1

2

3

4

5

(21)您皮膚或口唇干嗎?

1

2

3

4

5

(22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺嗎？

1

2

3

4

5

(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發光嗎?（指臉上或鼻子）

1

2

3

4

5

(24)您面色或目眶晦黯，或出現褐色斑塊/斑點嗎?

1

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3

4

5

(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？

1

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5

(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？

1

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3

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5

(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）

1

2

3

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5

(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）

1

（腹圍<80cm，相當于2.4尺

2

(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺

3

(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺

4

(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺

5

(腹圍>105cm，3.15尺

(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）

1

2

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4

5

(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶上)

1

2

3

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5

(31)您容易大便干燥嗎?

1

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5

(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調查員觀察后填寫）

1

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(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調查員輔助觀察后填寫）

1

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3

4

5

體質類型及對應條目

條件

判定結果

體質類型

氣虛質（2）（3）（4）（14）

陽虛質（11）（12）（13）（29）

陰虛質（10）（21）（26）（31）

痰濕質（9）（16）（28）（32）

濕熱質（23）（25）（27）（30）

血瘀質（19）（22）（24）（33）

氣郁質（5）（6）（7）（8）

特稟質（15）（17）（18）（20）

各條目得分相加≥11分

是

各條目得分相加9～10分

傾向是

各條目得分相加≤8分

否

平和質（1）（2）（4）（5）（13）

（其中，（2）（4）（5）（13）反向計分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）

各條目得分相加≥17分，同時其他8種體質得分都＜8分

是

各條目得分相加≥17分，同時其他8種體質得分都＜10分

基本是

不滿足上述條件者

否

中醫體質辨識

中醫藥健康指導

體質類型

得分

判定結果

情志

調攝

飲食調養

起居

調攝

運動

保健

腧穴

調養

氣虛質

陽虛質

陰虛質

痰濕質

濕熱質

血瘀質

氣郁質

特稟質

平和質

下次體質辨識服務日期

年       月        日

填表日期

年      月      日

醫生簽名